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Il Varicocele
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IL VARICOCELE: LE CAUSE, LE COMPLICANZE E IL TRATTAMENTO DI UNA PATOLOGIA COSÌ FREQUENTE
Il varicocele è una situazione morbosa di dilatazione e tortuosità del plesso pampiniforme, ovverosia delle vene dei testicoli.
E' stato ampiamente documentato che insorge in soggetti predisposti, durante il periodo puberale e che con l'aumentare dell'età può verificarsi un progressivo aumento del suo grado.
EZIOLOGIA, SINTOMATOLOGIA E COMPLICANZE
Da un punto di vista sintomatologico può determinare un senso di dolore gravativo nell'area scrotale corrispondente, ma la sintomatologia dolorosa solitamente è modesta e può passare inosservata nella maggioranza dei casi.
L'interesse per tale patologia si è progressivamente accentuato negli ultimi decenni, in quanto è stata riscontrata una correlazione tra la sua presenza ed una riduzione della capacità fecondante maschile.
Come incidenza e localizzazione, colpisce in percentuale dell' 8-22% dei maschi, di cui circa il 31-39% presentano problemi di infertilità o ridotta fertilità; la sua localizzazione è nel 90% dei casi situata a sinistra, e nell' 8% bilaterale; solo il 2% dei pazienti presenta localizzazione solamente a destra.
Il fattore più chiamato in causa dagli Autori dell'ultimo decennio è principalmente quello anatomico: la vena spermatica di sinistra infatti compie un tragitto più lungo e verticale verso l'alto, andando a confluire nella vena renale, con un tipo di congiunzione ad angolo retto, il che causa una " pressione aspirativa" del vaso più grande ( la vena renale) verso la più piccola (la vena spermatica)
I meccanismi patogenetici che legano il varicocele alla sub fertilità sono:
-alterazione della regolazione termica
-ipossia (cioè ridotta quantità di ossigeno), collegata alla stasi ematica
-effetto tossico di sostanze che refluiscono dal rene e dal surrene.
Tra queste tre ipotesi la più accreditata è l'aumento della temperatura locale scrotale, legata alla stasi venosa, che determinerebbe una alterazione della spermatogenesi e della maturità dell'epididimo.
Biopsie testicolari eseguite in soggetti con varicocele sinistro hanno evidenziato le seguenti alterazioni istiopatologiche:
-ispessimento tubulare
-dispersione precoce di elementi germinali immaturi
-arresto maturativo e diminuzione della spermatogenesi
Questi danni si riflettono sull'analisi seminale, facendo ritrovare un quadro caratterizzato da:
-presenza di numerose cellule immature
-alterazione della motilità degli spermatozoi (astenespermia)
-possibile riduzione della concentrazione spermatica (oligozoospermia)
-possibile comparsa di anticorpi antispermatozoo
-aumento percentuale di spermatozoi con morfologia alterata.
E' importante sottolineare che non esiste alcuna correlazione tra grado di varicocele e alterazioni delle caratteristiche del liquido seminale, per cui questo fenomeno può attivarsi in momenti differenti, a seconda della suscettibilità individuale
DIAGNOSI
Oltre agli esami della sfera sessuale, quali lo spermiogramma con il test della motilità e la ricerca nel sangue di anticorpi anti spermatozoo, la diagnostica del varicocele è prettamente strumentale e costituita dal doppler c.w. e dalla ecografia.
Questi esami permettono una valutazione emodinamica di reflusso di sangue nella vena spermatica, e l'inquadramento dei varicoceli in quadri sub clinici, sintomatici e ad elevato flusso. Con la ecografia, inoltre, si identificano eventuali malattie concomitanti a carico del testicolo, delle vescichette seminali o della prostata.
TERAPIA CHIRURGICA
Per la terapia chirurgica del varicocele, le scelte si pongono essenzialmente tra interventi "resettivi" ed interventi "derivativi".
Tra i primi gli interventi di legatura e resezione mirata sul tronco della vena spermatica, quali quelli di Ivanissevich e di Palomo, e delle loro varianti, con concetti uguali per impostazione, ma differenti per la loro sede ( 2cm al di sopra della spina iliaca a.s. nell'intervento di Ivanissevich, e di 2-3 cm. più in alto per quello di Palomo).
La microchirurgia si è posta invece tra i propri obbiettivi la sostituzione di una via di reflusso insufficiente con una anastomosi, ovverosia una derivazione chirurgica, con una via venosa più diretta, più a bassa pressione, e che possa esercitare anche la funzione di "pompa aspirante" sullo scarico venoso testicolare
La microchirurgia permette il confezionamento di anastomosi di tale tipo congiungendo, con l'ausilio del microscopio operatore, la vena spermatica con la vena safena, o un suo ramo secondario all'inguine.
Tutto cio' attraverso un'incisione chirurgica , tipo quella per un'ernia, in anestesia regionale o anche locale, con un tempo di degenza di circa un giorno; piu' o meno come quello delle tecniche resettive e tempi di intervento, in mani esperte, appena superiori (circa 45 minuti di intervento, contro i 25 -30 del metodo convenzionale).
E' opinione corrente tra i diversi Autori, che agli interventi microchirurgici vadano riferiti i migliori risultati circa il miglioramento dei dati dello spermiogramma: Come del resto e' stato ampiamente provato anche dalle esperienze, tale riscontro e' dovuto probabilmente alla piu' fisiologica risoluzione della stasi venosa ottenuta con gli interventi microchirurgici, impedendo quei fenomeni di ipertensione venosa a livello parenchimale, che si possono manifestare con la sola legatura della vena spermatica.
Inoltre l'utilizzo di sistemi ottici di ingrandimento permettera' di non ledere strutture linfatiche o arteriolari, altrimenti possibile.
Pensiamo inoltre vada tenuto per debito conto alcune considerazioni in base ad eventuali insuccessi chirurgici delle due modalita' tecniche.
Per quello che riguarda gli interventi resettivi, circa il 7-10% dei pazienti vanno incontro a non soddisfacente correzione del varicocele con tale metodo.
Per quanto riguarda gli insuccessi della tecnica anche chirurgica, questa oscilla tra il
3-6% di trombosi della anastomosi e conseguente chiusura del vaso anastomizzato.
In tal caso l'intervento microchirurgico si comporta esattamente come un intervento resettivo convenzionale, in cui il vaso spermatico e' interrotto da una legatura.
Nel caso di insuccesso del metodo resettivo invece si avra' recidivo del varicocele.
Per visione una formula maturata la percentuale di recidive del varicocele trattato con microchirurgia e' il 7-10% del 3-6%, che può essere considerato un valore estremamente basso ed accettabile.
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